การเบิกกรณีสำรองจ่าย เมื่อผู้ประกันตนเกิดอุบัติเหตุเข้ารับการรักษา แล้วต้องสำรองจ่าย

          กรณีผู้ประกันตนเดินทางไปต่างจังหวัด หรือไม่ได้อยู่ในเขตสถานพยาบาลตามที่ผู้ประกันตนเลือก หากเจ็บป่วย สามารถเข้ารักษาที่สถานพยาบาลที่ใกล้ที่สุดได้ เพราะถือเป็นกรณีฉุกเฉินอันเนื่องจากระยะทาง แต่ต้องสำรองค่าใช้จ่ายแล้วยื่นเรื่องเบิกตามหลักเกณฑ์กรณีฉุกเฉิน

          สิทธิที่จะได้รับ กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินหรือประสบอันตรายและไม่สามารถเข้ารับการรักษาที่สถานพยาบาลตามสิทธิได้

• สำหรับผู้ป่วยใน ผู้ประกันตนสามารถเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลที่ใกล้ที่สุด แนะนำให้แจ้งโรงพยาบาลตามสิทธิเพื่อให้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นภายใน 72 ชั่วโมง
• สำหรับผู้ป่วยนอก ผู้ประกันตนสามารถเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลที่ใกล้ที่สุด โดยสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลและนำเอกสารหลักฐาน ใบเสร็จ ใบรับรองแพทย์ ยื่นเรื่องเบิกได้ตามหลักเกณฑ์เงื่อนไข

          สำหรับค่ารักษาพยาบาล ที่เกิดขึ้นก่อนการแจ้งโรงพยาบาลตามสิทธิที่เลือก ที่ผู้ประกันตนสำรองจ่ายนั้น สำนักงานประกันสังคมจะจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้ ผู้ประกันตนสามารถเบิกคืนได้จากสำนักงานประกันสังคม ดังนี้ 

1. เข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของรัฐ   

    ไม่ว่ากรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินสามารถเบิกได้ ดังนี้

ผู้ป่วยนอก สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น

ผู้ป่วยใน   สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นภายในระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมง ยกเว้น ค่าห้องและอาหารเบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาท 

2. เข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของเอกชน 

ผู้ป่วยนอก 

• สามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาท
• สามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์ เท่าที่จ่ายจริงเกิน 1,000 บาทได้ หากมีการตรวจรักษาเพิ่มเติมตามรายการในประกาศคณะกรรมการการแพทย์ ดังนี้
• การได้รับเลือดหรือส่วนประกอบของเลือด เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 500 บาทต่อยูนิต
• สารต่อด้านพิษจากเชื้อบาดทะยักชนิดทำจากมนุษย์ เท่าที่จ่ายจริง 400 บาทต่อราย    
• ค่าฉีดวัคซีน/เซรุ่มป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า
• Rabies Vaccine เฉพาะเข็มแรก เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 200 บาท 
• Rabies antiserum-ERIG เฉพาะเข็มแรก เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาท 
• Rabies antiserum-HRIG เฉพาะเข็มแรก เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 8,000 บาท ทั้งนี้ตาม      หลักเกณฑ์ที่กำหนด
• อัลตร้าซาวด์ เฉพาะกรณีภาวะฉุกเฉินเฉียบพลันในช่องท้อง เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาทต่อราย
• CT-SCAN เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 4,000 บาท หรือ MRI เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 8,000 บาทต่อราย ทั้งนี้ ตามหลักเกณฑ์กำหนด
• การขูดมดลูก เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 2,500 บาทต่อราย เฉพาะกรณีที่มีภาวะตกเลือดหลังการคลอดหรือภาวะตกเลือดจากการแท้งบุตร 
• ค่าฟื้นคืนชีพรวมค่ายาและอุปกรณ์ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 4,000 บาทต่อราย
• กรณีที่มีการสังเกตอาการในห้องสังเกตอาการตั้งแต่ 3 ชั่วโมงขึ้นไป เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 200 บาทต่อราย

ผู้ป่วยใน 

• ค่ารักษาพยาบาล กรณีที่ไม่ได้รักษาในห้อง ICU เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินวันละ 2,000 บาท
• ค่าห้องและค่าอาหาร เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินวันละ 700 บาท
• ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่ารักษาพยาบาล กรณีที่รักษาอยู่ในห้อง ICU เท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกินวันละ 4,500 บาท
• กรณีที่มีความจำเป็นต้องผ่าตัดใหญ่    - ค่าผ่าตัดไม่เกิน 1 ชั่วโมง เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินครั้งละ 8,000 บาท     - ค่าผ่าตัดเกิน 1 ชั่วโมง แต่ไม่เกิน 2 ชั่วโมง เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินครั้งละ 12,000 บาท     - ค่าผ่าตัดเกิน 2 ชั่วโมงขึ้นไป เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินครั้งละ 16,000 บาท
• ค่าฟื้นคืนชีพรวมค่ายาและอุปกรณ์ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินครั้งละ 4,000 บาทต่อราย
• ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการและ / หรือ เอกซเรย์ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินรายละ 1,000 บาทต่อราย
• ค่าตรวจวินิจฉัยพิเศษ มีดังนี้    
  • ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG, ECG) เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 300 บาทต่อราย
  • ตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อน ความถี่สูง เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,500 บาทต่อราย
  • ตรวจคลื่นสมอง (EEG) เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 350 บาทต่อราย
  • ตรวจ Ultrasound เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาทต่อราย
  • ค่าสวนเส้นเลือดหัวใจและเอกซเรย์ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 15,000 บาทต่อราย
  • ค่าส่องกล้อง ยกเว้น Proctoscopy เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,500 บาทต่อราย
  • ค่าตรวจ Intravenous Pyelography, IVP เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,500 บาทต่อราย
  • CT-SCAN เท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกิน 4,000 บาท หรือ MRI เท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน 8,000 บาทต่อราย ทั้งนี้ตามหลักเกณฑ์กำหนด

          หมายเหตุ  กรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตรายฉุกเฉินผู้ประกันตนสามารถขอรับค่าบริการทางการแพทย์ได้โดยไม่จำกัดจำนวนครั้ง 

ขั้นตอนและเอกสารในการยื่นเบิกกรณีสำรองจ่าย     
ชาวไทย                     
1. แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทนกองทุนประกันสังคม (สปส.2-01)                                 
2. บัตรประจำตัวประชาชนฉบับจริง                                            
3. ใบเสร็จรับเงินตัวจริง                                               
4. ใบรับรองแพทย์ตัวจริง ที่แพทย์ระบุอาการเจ็บป่วยในขณะเข้ารับการรักษา                               
5. กรณีเปลี่ยนชื่อ ชื่อสกุลให้แนบสำเนาเอกสารใบเปลี่ยนชื่อ ชื่อสกุลด้วย                               
6. สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร ประเภทออมทรัพย์หน้าแรก                      
                           ซึ่งมีชื่อและเลขที่บัญชี ใช้ได้ 10 ธนาคาร โดยไม่มีค่าธรรมเนียม คือ                                  
                           ธนาคารกรุงไทย จำกัด(มหาชน)  KTB                                        
                           ธนาคารกรุงศรีอยุธยา จำกัด (มหาชน)  BAY                                       
                           ธนาคารกรุงเทพ จำกัด (มหาชน)   BBL                                        
                           ธนาคารไทยพาณิชย์ จำกัด (มหาชน)  SCB                                        
                           ธนาคารกสิกรไทย จำกัด (มหาชน)  KBANK                                      
                           ธนาคารทหารไทยธนชาต จำกัด (มหาชน) TTB                                   
                           ธนาคารอิสลามแห่งประเทศไทย  IBANK   (เริ่มใช้ 1 มกราคม 2550)                               
                           ธนาคารซีไอเอ็มบีไทย จำกัด (มหาชน)  CIMB   เดิมคือ ไทยธนาคาร                           
                           ธนาคารออมสิน                                          
                           ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร (ธ.ก.ส.)  
                           PromptPay (พร้อมเพย์) เลขประจำตัวประชาชน (เริ่มให้บริการ ตั้งแต่ 12/09/2565 เป็นต้นไป)

หากผู้ประกันตนไม่สามารถยื่นเรื่องด้วยตนเองได้ ยื่นได้ที่สำนักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/สำนักงานประกันสังคมจังหวัดและสาขา ที่สะดวก (ยกเว้นสำนักงานใหญ่ในบริเวณกระทรวงสาธารณสุข)                                       
กรณีให้บุคคลอื่นยื่นเรื่องแทน                                              

• กรอกแบบคำขอรับประโยชน์ทดแทนกรณีทันตกรรม (สปส.2-16) พร้อมลงลายมือชื่อ ด้วยตนเอง                                   
• เซ็นรับรองสำเนาถูกต้องในหลักฐานที่แนบทั้งหมดด้วยตนเอง พร้อมแนบเอกสารฉบับจริง **กรณีให้บุคคลอื่นยื่นเรื่องแทนไม่ต้องใช้หนังสือมอบอำนาจ**              

กรณีส่งทางไปรษณีย์                                       

• กรอกแบบคำขอรับประโยชน์ทดแทนกรณีทันตกรรม (สปส.2-16) พร้อมลงลายมือชื่อ ด้วยตนเอง                
• เซ็นรับรองสำเนาถูกต้องในหลักฐานที่แนบทั้งหมด ด้วยตนเอง โดยไม่ต้องแนบเอกสารฉบับจริง  ยกเว้น ใบรับรองแพทย์และใบเสร็จรับเงิน ที่ต้องใช้ฉบับจริง                            
• ส่งไปที่สำนักงานประกันสังคมที่สะดวก (ยกเว้นสำนักงานใหญ่ในบริเวณกระทรวงสาธารณสุข)

ที่มา สำนักงานประกันสังคม